Одной из главных причин слепоты в мире в настоящее время является сахарный диабет, а если быть точнее, вызванная этим заболеванием диабетическая ретинопатия. Диабетическая ретинопатия, или диабетическая ангиоретинопатия – это поражение сетчатки глаза при сахарном диабете. Она может возникнуть при любом типе диабета.У половины больных диабетом 2 типа диабетическая ретинопатия выявляется уже при установлении диагноза. Для более полного понимания этого состояния остановимся на строении глаза. Глазное яблоко состоит из трёх оболочек:
- Наружная оболочка, включающая склеру («белок» глаза) и роговицу (прозрачная оболочка вокруг радужки).
- Средняя, или сосудистая, оболочка. Состоит из:
- Радужки, цветного диска, определяющего цвет глаз. В центре радужки есть отверстие – зрачок, пропускающий свет внутрь глаза.
- Ресничного тела, удерживающего хрусталик.
- Хориоидеи – сосудистая оболочка, содержащая артерии, вены и капилляры, по которым течет кровь.
- Внутренняя оболочка — сетчатка — состоит из множества нервных клеток, воспринимающих зрительную информацию. От нее эта информация по зрительному нерву передаётся в головной мозг.
Спереди за роговицей расположен хрусталик. Это маленькая линза, уменьшающая и переворачивающая изображение. Изнутри глаз заполнен желеобразным стекловидным телом, проводящим свет к сетчатке и поддерживающим тонус глазного яблока. При сахарном диабете прежде всего поражаются сосуды, питающие сетчатку, вызывая изменения в ней. Так же возможны изменения в других отделах глаза: катаракта (помутнение хрусталика), гемофтальм (кровоизлияние в стекловидное тело), помутнение стекловидного тела.
Развитие и стадии заболевания
При повышении уровня глюкозы в крови происходит утолщение стенок сосудов. В результате повышается давление в них, сосуды повреждаются, расширяются (микроаневризмы), образуются мелкие кровоизлияния. Также происходит сгущение крови. Образуются микротромбы, перекрывающие просвет сосудов. Наступает кислородное голодание сетчатки (гипоксия). Чтобы избежать гипоксии, образуются шунты, сосуды в обход пораженных участков. Шунты связывают артерии и вены, но нарушают кровоток в более мелких капиллярах и тем самым усиливают гипоксию.В дальнейшем в сетчатку прорастают новые сосуды, взамен повреждённых. Но они слишком тонкие и хрупкие, поэтому быстро повреждаются, происходит кровоизлияние. Эти же сосуды могут прорастать в зрительный нерв, стекловидное тело, вызывать глаукому, мешая правильному оттоку жидкости из глаза. Все эти изменения могут вызвать осложнения, приводящие к слепоте. Клинически выделяют 3 стадии диабетической ретинопатии (ДР):
- Непролиферативная ретинопатия (ДР I).
- Препролиферативная ретинопатия (ДР II).
- Пролиферативная ретинопатия (ДР III).
Стадия ретинопатии устанавливается врачом-офтальмологом при осмотре глазного дна через расширенный зрачок, либо с помощью специальных методов исследования.
При непролиферативной ретинопатии
образуются микроаневризмы, мелкие кровоизлияния вдоль вен сетчатки, очаги экссудации (пропотевания жидкой части крови), шунты между артериями и венами. Возможен даже отёк.
В препролиферативной стадии
увеличивается количество кровоизлияний, экссудатов, они становятся более обширными. Расширяются вены сетчатки. Может возникнуть отёк зрительного нерва.
На пролиферативной стадии
происходит разрастание (пролиферация) сосудов в сетчатку, зрительный нерв, обширные кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело. Образуется рубцовая ткань, усиливающая кислородное голодание и приводящая к отслойке тканей.
У кого чаще развивается?
Существуют факторы, увеличивающие вероятность развития диабетической ретинопатии. К ним относятся:
- Длительность сахарного диабета (через 15 лет после начала диабета у половины больных, не получающих инсулин, и у 80–90% получающих его уже имеется ретинопатия).
- Высокие уровни глюкозы в крови и частые их скачки от очень высоких до очень низких цифр.
- Артериальная гипертензия.
- Повышенный уровень холестерина в крови.
- Беременность.
- Диабетическая нефропатия (поражение почек).
Какие симптомы говорят о развитии болезни?
На начальных стадиях диабетическая ретинопатия никак себя не проявляет. Пациента ничего не беспокоит. Именно поэтому больным с сахарным диабетом так важно, независимо от наличия жалоб, регулярно посещать офтальмолога.В дальнейшем беспокоит ощущение размытости, нечёткости зрения, мелькание мушек или молний перед глазами, а при наличии кровоизлияний появляются плавающие темные пятна. На поздних стадиях снижается острота зрения, вплоть до полной слепоты.
Диагностика
Поскольку на начальных стадиях диабетической ретинопатии нет симптомов, ее диагностику осуществляет врач-офтальмолог при плановых осмотрах. В кабинете поликлиники вам смогут выполнить следующие исследования:
- Осмотр глаза и его структур.
- Определение остроты зрения.
- Исследование полей зрения, роговицы, радужки, передней камеры глаза щелевой лампой.
- Измерение внутриглазного давления.
- Осмотр глазного дна с расширенным зрачком.
Этих методов будет достаточно для выявления изменений сетчатки и питающих её сосудов. В сложных ситуациях для уточнения состояния глаза возможно использовать и дополнительные методы:
- осмотр глазного дна с фундус-линзой;
- УЗИ глаза;
- флуоресцентная ангиография сетчатки, когда специальное контрастное вещество, введённое в вену, окрашивает сосуды глаза, после чего делаются снимки;
- оптическая когерентная томография сетчатки, позволяющая получить точное послойное изображение всех структур глаза.
Каковы осложнения?
При отсутствии должного лечения сахарного диабета и диабетической ретинопатии, возникают серьёзные их осложнения, приводящие к слепоте.
- Тракционная отслойка сетчатки. Возникает из-за рубцов в стекловидном теле, прикреплённых к сетчатке и натягивающих ее при движении глаза. В результате образуются надрывы и происходит потеря зрения.
- Рубеоз радужки – прорастание сосудов в радужку. Часто эти сосуды рвутся, вызывая кровоизлияния в переднюю камеру глаза.
- Глаукома – повышение внутриглазного давления. Глаукома возникает из-за того, что проросшие новообразованные сосуды мешают нормальному оттоку внутриглазной жидкости. Такая глаукома тяжело поддаётся лечению.
- Слепота.
Лечение
Лечение диабетической ретинопатии, как и остальных осложнений сахарного диабета, должно начинаться с нормализации гликемии, артериального давления и уровня холестерина в крови. При значительно повышенном уровне глюкозы в крови снижать его следует постепенно, чтобы избежать ишемии сетчатки.
Главным методом лечения диабетической ретинопатии является лазерная коагуляция сетчатки.
Это воздействие на сетчатку лучом лазера, в результате чего она как бы припаивается к сосудистой оболочке глаза. Лазерная коагуляция позволяет «выключить» из работы новообразованные сосуды, предотвратить отёк и отслойку сетчатки, уменьшить её ишемию. Выполняется при пролиферативной и части случаев препролиферативной ретинопатии. Лазерная коагуляция позволяет сохранить зрение у 70% больных. При невозможности выполнить лазерную коагуляцию используют витрэктомию – удаление стекловидного тела вместе со сгустками крови и рубцами. Для предотвращения новообразования сосудов эффективны лекарственные средства, блокирующие этот процесс, например, ранибизумаб. Его вводят в стекловидное тело несколько раз в год в течение примерно двух лет. Проведенные научные исследования показали высокий процент улучшения зрения при использовании этой группы препаратов. Также для лечения диабетической ретинопатии используют лекарственные средства, уменьшающие гипоксию, снижающие уровень холестерина в крови (особенно фибраты), гормональные препараты для введения в стекловидное тело.
Как сохранить зрение при сахарном диабете, советы больным
- Регулярно посещайте врача-эндокринолога и выполняйте все его рекомендации.
- Контролируйте уровень глюкозы в крови ежедневно с помощью глюкометра, не допускайте больших скачков гликемии.
- Дважды в год определяйте уровень гликированного гемоглобина, холестерина и его фракций, триглицеридов. При необходимости принимайте препараты, корректирующие показатели обмена холестерина.
- Поддерживайте своё артериальное давление в норме.
- Не забывайте, что диабетическая ретинопатия на начальных стадиях протекает бессимптомно, поэтому нужно раз в год, а при наличии изменений на глазном дне – и чаще, посещать офтальмолога.
- Старайтесь выполнять умеренные физические нагрузки, избегайте перенапряжения, приводящего к повышению давления.
- Не перенапрягайте глаза. Это касается работы за компьютером, сидения у телевизора, чтения лёжа и т. д.
