03. Ведение беременных с гестационным сахарным диабетом в рамках нового клинического протокола

03. Ведение беременных с гестационным сахарным диабетом в рамках нового клинического протокола

Похожие видео

Текстовая версия

Собственно тема этого доклада обусловлено тем что мы с вами с 2012 года работаю по старому клиническому протокол гисон диагностики: И лечения гестационного диабета и в настоящее время этот протокол пересматривается сейчас уже собственно.

Протокол сформирован готов и вот ближайшее время будет отправлен минздрав на утверждению я хочу познакомить.

Вас с изменениями которые будут в новом протоколе но прежде всего я хочу показать! Вам как много учреждений участвовала в создании пересмотре нового протокола?

Ведь это география обширное можно сказать со всей россии и это позволяет.

Надеяться на то что мы получим все таки хороший рабочий документ как для эндокринологов? Так и для акушеров-гинекологов я буду очень кратко лишь материал очень большой!

Прежде всего изменение в структуре протокола значит к сожалению мы повязан и разработчики ну и пользователи. Этого протокола мы все связаны вот эти вот строго регламентированной структуры клинических! Протоколов которые видите может быть только вот такой рекомендуется что кому для чего не рекомендуется что кому для чего только.

Такие варианты и к сожалению некоторые моменты приходится выносить в комментарии или даже в приложении! Поэтому обращайте внимание на комментарии и на приложение потому что по некоторым вопросам основная информация будет именно в комментариях или в приложениях! И сейчас вы это сами увидите надо сказать.

Что изменения в протоколе касаются как эндокринологической части? Как и акушерской части я в акушерской.

Аудитории не буду говорить об эндокринологических вопросов так сильно расширен вопрос. А в инсулинотерапии и это тема именно и эндокринологическое мы не будем сегодня ее касаться что в отношении диагностики.

Гестационного диабета не изменилась как вы видите. Ничего практически все это было в предыдущем протоколе те же два этапа диагностики на этапе.

Взятия на учет и в двадцать четыре двадцать восемь недель и те же самые. Подходы к диагностике тест глюкозы и глюкоза венозной плазме натощак единственное изменение в диагностике вы видите на этом слайде! Не рекомендуется определение гликированного гемоглобина с целью диагностики гестационного диабета потому что пастором протокол можно было сделать.

Гликированный гемоглобин увидеть его нормальные показатели и сказать ой у нас бессоном диабета нет это не правильно сейчас этого:

Не будет в протоколе и гликированный гемоглобин определение.

Для кернер гемоглобина назначает только эндокринолог для своей диагностики.

Как вы видите для диагностики манифест снова диабета мы с вами гликированный гемоглобин не исследуем. И не назначаем какие изменения которые нас касаются в отношении инструментальной диагностики в этот раздел будет.

Внесён в этот протокол будет внесен новый раздел по узи диагностики и видите добавляется новое узи исследование у женщин: С гибсоном диабетом 28 29 недель что оно должно какие ответы на такие.

Вопросы дать написаны на этом слайде и дальше если нет изменений каждые: Не реже раза в четыре недели проводится ультразвуковое исследование если есть эту потери какие-то другие. Изменения то оно должно проводиться чаще что должно включать.

В себя ультразвуковое исследование это тоже будет выдержка из протокола ну собственно fit ими 3-я определение зрелости плода оценка пар официальных. Структур мы всегда это с вами в протокол в протоколе в заключение узи получаю.

Но что очень важно нам нужно оценить есть ли макросами я и если признаки. В тапасии мы с вами должны это увидеть потому что от этого зависит.

Наша акушерская тактика и тактика эндокринолога так что же такое макросами я это когда плод слишком крупный для данного. Дисц иного срока превышение должно быть больше 90 перцентиле массы для данного гестационного срока понимаете.

То есть макросами мы можем увидеть и в 26 и 28 недель и важно что мы должны отличать симметричный тип макросами то есть когда. Ребенок пропорционально весь большой и асимметричный тёплых расами и когда слишком. Толстый животик при нормальных размеров головки и длины бедра и вот именно асимметричный тип макросами характерен для диабетических диабетической.

Фета потерь поэтому нам важно в этом разобраться но вот посмотрите видно вам на этом слайде:

Мбит на картинку это вот я специально сфотографировала заключение узи которые я получил на одном из амбулаторных: Приемов видите biba летальный размер 79 миллиметров. Окружность живота 257 миллиметров вы можете мне сказать честь макросами я или нет вот по этому заключению наверное никто в зале?

Не может я тоже не могу к сожалению то есть у меня должны быть: Вот эти вот перцентиль ные значения про и живота. 257 миллиметров там 7 5 перцентиль то есть не 90 значит!

Это норма или соответственно снижение поэтому поэтому наша задача чтобы на доктор ультразвука вист давал:

Вот эти вот перцентиль ные значения они должны быть в их заключением это очень просто потому. Что у них в аппарате всегда присутствует вот это перцентиль на таблиц которые аппараты прямо пишет эти перцентиле размеры. Просто им нужен дописывать эти цифры заключения поэтому весь и вот в данном примере я не могу оценить если макросами!

И какая она симметрична и или асимметричная каким образом это комментарий больше ведь обращаю внимание вот этот текст находится в комментарии. Каким образом проводится диагностика диабетической фетт апатии на самом деле все очень просто описано больше 40 признаков узи признаков диабетической.

Фета потерь но в протокол мы внесли только основные причем это достаточно. Просто диагностируемые признаки и любой врач узи в рамках любой женской консультации.

Легко может эти признаки увидеть как подкожно-жировую клетчатку на шее и на животе?

Двойной контур головки буквальный индекс там гепатомегалия корзина мигали это все измеряется.

Достаточно легко и просто и мы с вами должны получать заключение. В котором сказано то есть признаки фитопатчи или их нет и что очень важно рекомендуется представление информации о наличии! Диабетической фетт апатии врачу эндокринологу потому что это является основанием для назначения инсулинотерапии как это делается будет в каждом конкретном случае.

В конкретной женской консультации в конкретном регионе это нужно решать уже на уровне.

Региона но эта информация должна быть предоставлена врачу эндокринологу по поводу: Кардиотокографии она тоже будет регламентирована пейте начинается систематическое.

Проведение кардиотокографии с тридцати двух недель не. Реже раза в 1 раза всем 10 дней но в 37 недель не реже: Одного раза в неделю или чаще по показаниям по поводу другой диагностики тщательный контроль показатели артериального.

Давление показания регламентированных проведению рекомендуется проведение суточного мониторирования она будет на уровне рекомендаций целесообразно проведение если есть такая возможность? И контроль показателей артериального давления проводится не только на амбулаторном визите при измерении давления врачам и медицинским персоналом но и по при помощи дневника самоконтроля артериального. Давления которое предъявляется женщины на визите к врачу и дальше вы уже его оцениваете по поводу прибавки?

Массы тела очень важный аспект потому что патологическая прибавка веса служит целом приводит к целому ряду развития акушерских осложнений в том числе и развития преэклампсии. Осложнений продав экстренному кесареву сечению ну и кстати и присоединению!

Гестационного диабета и показания в консоль in терапии поэтому контроль прибавки.

Массы тела это очень важно а вот в протоколе будет вот эта таблица она будет в приложении.

И обращаю ваше внимание вот на этот столбик посмотрите общая прибавка веса во втором и третьем.

Триместре зависит от исходного индекса массы тела при нормальном весе исходном 4 не более 400 грамм в неделю при избыточной массе тела индекс? Массы тела до 30 до беременности видите 300 грамм в неделю и не более 200 грамм в неделю.

То есть все собственно очень просто если вы пациентки это объяснить и она может на своих весах это. Контролировать и уверяю вас вот клинический опыт показывает что когда мы даем женщине. Четкую рекомендации что прибавка веса не должна превышать столько-то грамм!

В неделю 80 процентов женщин прислушивается к этим рекомендациям и их выполняют если прибавка больше никаких разгрузить!

Дней назначать не надо а нужно снижать суточную калорийность рациона за счет умеренного снижения объемов потребляемой пищи ну и ограничение. Потребления продуктов с высокой калорийностью и увеличение двигательной активности что по поводу лечения значит вот раздел по лечению начинается с вот этой вот фразы видите рекомендуется. Назначение диеты и самоконтроль гликемии при установлении диагноза бессонный диабет.

Акушером-гинекологом потому что почему-то опыт показывает что выглядит все так мы с вами сделали тест увидели патологические значение на тесте ставим диагноз гестационный?

Диабет и направляем к эндокринологу через месяц больная попадает к эндокринологу приходит к нему без дневника.

Самоконтроля без и первый раз от него слышишь сложно было мериться harsh нужно соблюдать какую-то! Диету срок беременности 35 недель у нас получается благополучно не личный бессонный.

Диабет проходит так всю беременность так что теперь вот ответственность за это назначение лежит.

Именно на акушеры-гинекологи то есть мы с вами должны дать эти назначения.

И в протоколе рекомендации по питанию тоже будут не буду на них подробно останавливаться это очень большой раздел который вообще! Может таскать звучать на отдельной лекции это серьезный вопрос по питанию. Поэтому вот сфотографируйте этот слайд и следующий слайд тоже соответственно он представляет для вас интересно и подробности будут протоколе.

Я думаю что мы напишем даже приложение для пациентки которые можно будет распечатывать ей давать по питанию по она еще пока не сделал надеюсь.

Что мы его тоже сделаю еще одно новшество это рекомендации по физической активности при бессоном диабете необходимо двигательная активность потому. Что это позволяет уменьшить резистентность к углеводам и улучшить показатели метаболизма и снизить показатели гликемии это очень важно и будет момент по модификации.

Образа жизни который используется и при лечении синдрома поликистозных яичников в приложении знаете этот раздел будет практически весь.

Приложение там будут рекомендуемые виды нагрузки рекомендуемый объем активности интенсивность нагрузки соответственно до которую можно вот оценивать таким простым тестом? И будут раздел абсолютные противопоказания к физической активности их кстати очень и очень немного и раздел сфотографировали и следующий раздел состояние при которых:

Вопрос об объеме и виде нагрузки решается! Индивидуально то есть скажем ну какие то ортопедические ограничения или там очень высокое ожирение очень малоподвижная пациентка то есть оно просто?

Не сможет у вас полчаса ходить полчаса в день ходить просто физически. Ей этой недоступные тогда вопрос нужно уже подбирать.

Ей нагрузку индивидуально по поводу другу другого лечения: Значит все лечение акушерских осложнений какие бы они ни были у женщин бессонным диабетом проводится в соответствии с действующими протоколами никаких ограничений.

По проведению такой терапии нет если нужно можно проводить профилактику rds синдромы дексаметазоном? На фоне такой профилактике может повышаться сахар если пациентка получает инсулин то соответственно нужно умеренное увеличение.

Дозы коллекция доз инсулина в сторону увеличения но ничего страшного нет и дексаметазон действие он показан нужно назначать очень важным аспектом. Является протекция профилактика акушерских осложнений у женщин. С гис сонным диабетом потому что частота при коллапсе у них например 3 в 4 раза.

Выше чем в популяции и вот здесь очень важным.

Моментом является назначение фанатов потому что палаты помимо того что они работают как профилактика пороков. Развития они еще и осуществлять защиту эндотелия особенно. В купе с омега-3 жирными кислотами в частности с докозагексаеновая кислотой что очень интересно палаты бывают разные есть активная форма.

Фолиевой кислоты в виде метов алина а есть просто фолиевая кислота и вот в организме биохимически эти разные формы! И тут как бы по разным на правде ствует по разным направлениям me the fallen препятствует развитие неблагоприятных эффектов гомоцистеина и осуществляет защиту.

Эндотелии то есть профилактику плацента ассоциированных осложнений фетоплацентарной недостаточности преэклампсии а чистая фолиевая кислота является источников других фракций. Фолатов которые являются участникам синтеза днк днк это синтез белка собственно ключевое в росте и развитии плода и докозагексаеновая кислота усиливает вот. Этот вот эндотелий продуктивный эффект поэтому для профилактики?

Акушерских осложнений у беременных гисон диабетом целесообразно использование витаминно-минеральных комплексов которые содержит комбинацию двух видов салатов и омега-3 полиненасыщенных жирных кислот нашей практике. Это препарат film by a который нам доступен есть фильме о наде на этапе первого? Триместра и film by он 2 на этапе второго третьего триместра и целесообразно использовать его и во время лактации еще в протоколе.

Отражена что рекомендуется использовать междисциплинарный подход акушер гинеколог эндокринолог терапевт врач общей практики ну кто лечит пациентку с гисон диабетом при:

Введении этих женщин и что не рекомендуется госпитализация акушерский стационар ну или в любой другой стационар при диагностике: Гестационного диабета или при начале инсулинотерапии потому что и на этом настаивали именные эндокринологи потому что подбирать инсулин. Терапию нужно с учетом образа жизни пациентки стационаре подбирает дозу инсулина она идет домой она двигается больше у нее начинаются соответственно гипогликемией доза оказывается.

Линию слишком большой поэтому подбирайте инсулин лучше когда она находится на амбулаторном режиме еще несколько очень важных моментов которые. Касаются акушерской тактики ведения в третьем триместре как мы определяем тактику ведения беременности сонным диабетом. В 36 недель проводится ультразвуковое исследование и мы оцениваем.

Наличие акушерских осложнений со стороны матери или плода! Ведь и все собственно очень просто акушерские осложнения со стороны матери со стороны плода вы все это очень хорошо знаете и в зависимости от наличия. Этих акушерских осложнений решается вопрос о дальнейшей тактике ведения обращаю ваше внимание в эти критерии не попадает например инсулин терапия.

Потому что если беременными с бессонным диабетом на инсулин терапии. Хорошо компенсировано у нее нет акушерских осложнений.

То она и не нуждается в какой-то? Особой акушерской тактики какие же сроки госпитализации если у нас есть осложнения. Сроки госпитализации не позднее тридцати восьми недель на третий уровень понимаете да если нет осложнений не позднее 40 недель на второй?

Третий уровень то есть если там конечно если у нее разойдется родовая деятельность. Самостоятельно она поступает в более ранние сроки и сроки рода разрешения роды разрешать не позднее?

Тридцати девяти недель при наличии акушерских осложнений и не позднее. 41 недели при отсутствии акушерских осложнений досрочное родоразрешение только по общепринятым в акушерстве показаниям потому что есть такая тенденция в некоторых.

Регионах россии 36 недель выраженные признаки диабетической фета потяну толкнув уличные там у поздняя.

Диагностика гестационного диабета крупный плод там 4 200 выраженные признаки фета потеть давайте рода разрешил вот этого делать: Не надо в 36 недель нужно дождаться 37 недель зрелости плода но при отсутствии других каких-то показаний наблюдать за состоянием. Плода и потом уже пациентку рода разрешает чтобы ребенок был доношенный то есть только!

По общепринятую по акушерству и там тяжелая преэклампсия критическое состояние плода там не знаю разрыв матки по рубцу дородовый! Взлети вот и так далее что в отношении кесарево сечения кесарево сечение проводятся в риге сонам диабете только по общепринятым в акушерстве. Показаниям и дополнительное одно-единственное показание признаки диабетической фета потери при весе плода 4 200 и более при отсутствии неосложненных самопроизвольных родов крупным.

Дополнительные материалы

Поделиться или сохранить к себе:
Про Диабет